是自閉症還是選擇性緘默症？

是自閉症？選擇性緘默症？還是兩者都有？
這個問題曾經困惑著我，也常聽別人提起。我想起一篇很有幫助的文章（Alison Wintgens, “Exploring the Relationship of Selective Mutism to Autism Spectrum Disorder,” Tackling Selective Mutism: A Guide for Professionals and Parents 2015），摘譯如下，分享給有需要的人。
在《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM 5）裡，選擇性緘默症歸類於焦慮障礙，而自閉症類群障礙則自成一類，然而臨床上兩者有一定的共病比率。
《選擇性緘默症資源手冊》提到，有「單純的」選緘，也有「複雜的」選緘，即兼有自閉症、學習障礙、強迫症等（中譯本p38-39）。
《為什麼孩子不說話》裡四位同時有選緘和自閉（亞斯伯格）的人，分享親身故事。他們共同的感想是，選緘比亞斯更鮮為人知、資源更少，也更難以承受（中譯本p213-234）。
瑞典哥德堡大學神經精神醫學中心發表於2018年5月7日的論文（Neuropsychiatric Disease and Treatment https://goo.gl/mVWxC4），檢視97位4至18歲選緘者，診斷為自閉症類群障礙者占63%，但這個數字被質疑因為取樣偏頗而過於高估。
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☆選擇性緘默症的診斷標準
1. 持續地無法在需要說話的特定社交情境中說話（例如：學校），儘管在其他情境可以說話。
2. 上述困難妨礙教育、職業成就，或社交溝通。
3. 此困難持續至少一個月（不包括入學的第一個月）。
4. 無法說話並非因為對於社交情境所須使用的語言，缺乏了解或感到不適。
5. 此困難無法以溝通障礙做更適切解釋（例如：兒童期初發型語暢障礙），且並不僅只發生於自閉症類群障礙、思覺失調或其他精神病症的病程中。
☆自閉症類群障礙的診斷標準
1. 跨情境且持續的社交溝通和互動障礙，符合以下三個子類：
（1）社交和情緒互動缺損：無法進行正常社交方式，以及有來有往的對話；較少分享興趣、情緒或情感；無法起頭或回應社交互動。
（2）非口語溝通缺損：包括眼神接觸、身體語言、手勢、表情。
（3）發展、維繫和了解人際關係的缺損：難以做出符合情境的行為，很難分享想像性遊戲和交到朋友，對同儕缺乏興趣。
2. 侷限且重複的行為、興趣、或活動，符合以下四個子類中的兩個：
（1）刻板化或重複的做動作、使用物品或語言。
（2）堅持一樣、慣例或儀式化的口語或非口語行為。
（3）異常強烈、侷限和固著的興趣。
（4）對於感覺刺激具有過高或過低的反應，或異常的興趣。

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自閉症和選擇性緘默症看起來的確相像，但仔細探究卻有差異，背後有不同的原因，以下分項比較。

溝通困難

在學校等情境中，選緘和自閉的孩子乍看之下同樣無法溝通。但是，選緘孩子的困難取決於情境和對象，一旦回到舒適圈，他們便能正常交談。而自閉的孩子連和親近的家人也很少交談，他們的困難取決於話題，碰到真正感興趣的話題才會開口。

不喜歡新奇和改變

選緘和自閉的孩子都喜歡確定性，難以適應改變，例如：調課或代課老師。然而原因卻有不同，選緘的孩子是出於焦慮，例如：新老師會叫他說話；自閉的孩子則是因為固定的作息被打亂，而失去安全感或感到困惑。

社交孤立

選緘的孩子在不熟悉的環境或團體中顯得孤立，但自在時便不會。但是自閉的孩子即使在熟悉的情境或和熟悉的人在一起，也顯得孤立。

缺乏社交技巧

選緘的孩子無法表現禮貌、與人交談，或練習團隊合作，因此很難發展社交技巧。因此幫助他們克服緘默之後，還需要訓練社交技巧。自閉的孩子可以經由社交技巧的訓練而進步，但社交困難仍是他們本質之一。

完美主義

選緘和自閉的孩子都可能表現出完美主義。選緘的孩子謹慎、節制、不願冒險，不犯錯是為了避免被注意、被批評；自閉的孩子則是因為固著的思考和過度執著於細節。

不自然的眼神

選緘和自閉的孩子都可能眼神不自然。選緘的孩子經常處於警戒狀態，怕別人要他說話，因此眼神可能像凍住一般，或是低頭看地上。自閉的孩子則是交談時眼睛並不看著對方，眼神不跟隨談話內容流動。

難以回應開放式問題

選緘的孩子必須一次一小步的建立說話的信心，逐漸從溝通負荷量較低的問題，例如：制式、簡短的回答或封閉式問題，進展到溝通負荷量較高的開放式問題，例如：表達個人或爭議性意見。自閉症的孩子則是對於抽象語言理解困難，思考固著，因此是非、選擇等封閉式的問題，對他們較容易。

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理論上，正確的診斷有助於取得有效的資源和教育安置。然而我們可能發現，即便有了選擇性緘默的診斷，接下來卻找不到對應的資源。

這篇原文後半段探討診斷如何進行，我就不譯了，留待專業人士去研究。